摘要：目的 评价采用一种足部截骨手术治疗儿童僵硬性马蹄足畸形的临床疗效。方法 2011年3月至2015年3月，采用内外跗骨楔形截骨并经楔骨横行截骨治疗儿童僵硬性马蹄足8例13足，男5例，女3例；年龄4.1～8.5岁，平均5.6岁。13足中10足还同时行后内侧和外侧的软组织松解术，3足同时行后内侧的软组织松解术。术前术后通过测量足正位片的距骨第1跖骨角和跟骨第5跖骨角以及侧位片的距骨第1跖骨角和跟骨第1跖骨角来评价手术效果。结果 本组随访12～48个月，平均34个月。所有患足都取得了较好的临床疗效，家长和患儿都认为术后在穿鞋的舒适度上和足的外观上有明显改善。在正位X线片上距骨第1跖骨角和跟骨第5跖骨角分别平均改善22.30°和19.08°，侧位X线片上距骨第1跖骨角和跟骨第1跖骨角分别平均改善了1.16°和1.08°。结论 内外跗骨楔形截骨并经楔骨横行截骨是治疗儿童僵硬性马蹄足有效而又安全的方法。
关键词：僵硬性马蹄足；跗骨楔形截骨；楔骨横行截骨
僵硬性马蹄足又称豆形足，是一种前足内收和中足旋后的足部畸形，常常出现于儿童先天性马蹄内翻足治疗失败后的残余畸形［1］，目前没有统一的手术标准。原则上是根据患儿的临床表现(如畸形程度、年龄、体格检查等)、X线表现和肌力情况以及患儿家属对手术治疗目标的要求，进行全面的评估，制定个性化的手术方案［2］。尽管Ponseti系列石膏、软组织松解、肌腱转位手术在初治马蹄足患儿中取得了成功［3］，但对于保守治疗失败的大龄僵硬性马蹄足畸形仍需要行截骨才能有效的矫正畸形。我们回顾性分析2011年3月至2015年3月间对8例(13足)患儿采用内外跗骨楔形截骨并经楔骨横行截骨治疗僵硬性马蹄足畸形，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例(13足)，男5例，女3例；患者年龄4.1～8.5岁，平均5.6岁。其中5例双足发病，3例单足发病，所有病例均通过体查、足部X线片及病史询问确诊为僵硬性马蹄足畸形。所有患儿均为石膏固定或软组织松解术后畸形复发的病例，所有患儿均未曾行足部截骨手术。13足中10足在术中同时行后内侧和外侧的软组织松解术，3足在术中同时行后内侧的软组织松解术。
1.2 手术方法 8例患儿全部采取全麻仰卧位，行足外侧纵向切口，牵开趾短伸肌暴露骰骨，确认腓骨肌肌腱，同时足跖屈。用微型摆锯，行背外侧骰骨楔形闭合截骨，要确保楔形截骨的顶点到达外侧楔骨。行内侧纵弓弧形切口，视术中情况行跖腱膜和足母展肌松解，确认胫前肌位置，牵开胫前肌显露内侧楔骨，行内侧楔骨单纯截骨。拉钩保护软组织，窄骨刀经楔骨微弧形横行截骨，沿内侧楔骨截骨处进入，骨刀的出口要达到骰骨截骨的顶点，旋转前足达到骰骨截骨处闭合，纠正中足内翻。根据距舟关节复位的情况评估是否加行不同的软组织松解方式，如距舟关节复位不佳则加行后内侧和外侧的软组织松解术，否则加行后内侧的软组织松解术。用1～2根克氏针固定截骨端并固定跟骰关节。骰骨截骨获得的骨块插入内侧楔骨截骨的间隙中，用1～2根克氏针经第1跖骨底固定内侧楔骨截骨端及骰骨骨块，从而纠正前足内收。术中C臂下透视，见距舟关节复位。术后短腿石膏固定6周，拔除克氏针后，改换支具固定并开始康复锻练。
1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析，术前术后测量角度比较采用配对t检验，检验水准取双侧a值0.05。
2 结 果
本组随访12～48个月，平均34个月。所有患儿都取得了较好的临床疗效。家长和患儿都认为术后穿鞋的舒适度和足的外观都有明显改善。正位X线片上距骨第1跖骨角(正位距跖角)［4］由术前平均(25.38±7.37)°改善至术后的(3.08±6.65)°；跟骨第5跖骨角由术前平均(24.31±12.32)°改善至术后的(5.23±3.19)°。侧位X线片上距骨第1跖骨角(侧位距跖角)［4］由术前平均(12.85±3.31)°改善至术后的(11.69±3.47)°；跟骨第1跖骨角(跟跖角) ［4］由术前平均(48.54±9.00)°改善至术后的(47.46±7.94)°。术后有1个患儿出现伤口感染，予提前拔除克氏针，抗炎等对症处理。术后无一例出现植骨吸收塌陷。有2例患儿随访48个月，术后没有出现足部畸形复发。
〖JZ〗〖HT5”H〗〖HJ*5〗表1〓〖HZ(〗术前术后测量角度的比较(°)〖HZ)〗〖HT5”，6SS〗
〖BG(!〗〖BHDFG4，WK4，WK*2，WK12，WK*2，WK12W〗组〓别〖〗〖〗〖ZB(〗〖BHDG1*3，WK12W〗正位X线片〖BHG2*2/3，WK6。2W〗距骨第1跖骨角〖〗跟骨第5跖骨角〖ZB)W〗〖〗〖〗〖ZB(〗〖BHDG1*3，WK12W〗侧位X线片〖BHG2*2/3，WK6。2W〗距骨第1跖骨角〖〗跟骨第1跖骨角〖ZB)W〗
〖BHDG1*3，WK4，WK*2，WK6。2，WK*2，WK6。2W〗术〓前〖〗〖〗25.38±7.37〖〗24.31±12.32〖〗〖〗12.85±3.31〖〗48.54±9.00
〖BHDW〗术〓后〖〗〖〗3.08±6.65〖〗5.23±3.19〖〗〖〗11.69±3.47〖〗47.46±7.94
〖BH〗平均改善〖〗〖〗22.3〖〗19.08〖〗〖〗1.16〖〗1.08
〖BHDZ〗t〓值〖〗〖〗11.58〖〗6.13〖〗〖〗1.27〖〗0.46
〖BHDW〗P〓值〖〗〖〗＜0.05〖〗＜0.05〖〗〖〗＞0.05〖〗＞0.05
〖BHDWG6*2，WK29ZQW〗注：〖ZK(〗正位X线片上测量距骨第1跖骨角和跟骨第5跖骨角主要用来判断前足内收畸形的改善，术前术后结果有明显的统计学差异；侧位X线片上测量距骨第1跖骨角和跟骨第1跖骨角主要用来判断中足旋后和高弓畸形的改善，术前术后结果无明显统计学差异〖ZK)〗〖BG)F〗〖HT7”SS〗〖HJ*9〗
〖HT5，5”SS〗〖HJ*2〗
典型病例为一8岁女童，因“发现左下肢畸形并步态异常15年余”入院，入院后诊断为左侧僵硬性马蹄高弓足，予以行左侧马蹄内翻高弓足截骨矫形及肌力调整术，术后石膏外固定，术后3个月患足外观明显改善(见图1～11)。
3 讨 论
僵硬性马蹄足最主要的畸形为内侧柱和外侧柱不平衡导致的内收和旋后畸形［5］。对于马蹄足的前足内收状态，从形态学上讲，主要是内侧柱过短外侧柱过长引起的不平衡所导致［5］。Ponseti石膏方法在治疗初发马蹄内翻足中是非常有效的［6］。对于部分年龄较小僵硬性马蹄足患儿，有文献报道，Ponseti石膏方法仍可采用。但是复发及大龄僵硬结构性的畸形仍需要手术治疗。我们的研究方法是通过内外跗骨楔形截骨并经楔骨横行截骨联合术式治疗Ponseti石膏治疗失败的病例。
有大量的截骨方法用于治疗前足内收和中足旋后。Evans等通过跟骰关节融合术来纠正内外侧柱的不平衡，但是术后有可能导致足的外展畸形，同时也没有纠正距舟关节和跟骰关节的内翻内收畸形。1973年，Lichtblau等［7］改良了这种术式，提出切除前段底部的跟骨来避免以上的并发症，但这仍只是改善了外侧柱。1984年Hoffman等［8］提出同时延长内侧柱的观点，但内侧柱的延长需要使用一块骨头来填补延长导致的空隙，同时这种观点也并没有很好的解决内翻畸形。Napiontek等［9］通过在内侧柱的楔骨开放截骨来治疗前足内收，但有14％的过度矫正导致前足外展。
通过内侧楔骨开放截骨和外侧骰骨闭合截骨，外侧闭合截骨的多余骨块填塞内侧开放截骨的空隙，解决了内外侧柱不平衡的问题。1991年McHale等［10］第一次描述了这种外侧骰骨闭合截骨联合内侧楔骨的开放截骨治疗僵硬性马蹄足，但是没有经楔骨横行截骨。通过尸体解剖研究，他们认为骰骨的闭合截骨纠正了中足旋后畸形，同时骰骨和内侧楔骨的双截骨还纠正了前足内收畸形［10］。Gupta等［11］提出了在足的背面行半环形切口切断跗骨，但是这种术式没有联合内侧开放截骨和外侧闭合截骨，所以不能解决内外侧不平衡的问题，而且手术创口较大，后期疤痕形成明显，手术风险相对较高。
Kose等［12］通过尸体及临床研究报道了一种三联截骨的方法，即中间楔骨和外侧楔骨横行截骨，外侧骰骨闭合截骨，内侧楔骨开放楔形截骨。增加经楔骨横行截骨的步骤可以旋转楔骨治疗中足的旋后畸形，但是这种方法无法改善马蹄足残余的后足内翻畸形。
Lourenco等［13］随后报道了通过内侧楔骨加外侧骰骨截骨治疗僵硬性马蹄足的内收畸形，他们认为手术治疗应用于4岁以上儿童，因为内侧楔骨骨化核这时候才形成。通过相同的方法，Gordon等［14］报道了有90％的成功率，同时他们认为5岁以后手术效果更佳。
2009年，Mahadev等［14］提出了一种治疗治疗僵硬性马蹄足畸形的方法，即通过骰骨闭合截骨和中足旋转截骨，而没有行内侧楔骨开放截骨。他们认为内侧楔骨开放截骨能很好的改善前足内收，但是小年龄的内侧楔骨截骨会影响楔骨的发育，因而应尽量避免。
相较于截骨，杜敏等［15］提出软组织松解结合外固定架治疗马蹄足畸形，即先行软组织松解，后使用自制外固定架将足固定于中立位，取得了92.9％的优良率，避免了使用石膏，便于观察伤口及换药，但增加了针道感染的风险及患儿的创伤，同时出现了前足内收畸形的复发。李华龙等［16］通过使用Ilizarov支架结合软组织松解缓慢牵伸治疗僵硬性马蹄足，同样未行足部截骨，优良率达到90％，但术后20％的患儿出现针道感染，同时也出现了前足内收畸形的复发。
本研究中内收畸形改善主要体现在正位X线片上跟骨第5跖骨角和距骨第1跖骨角的改善，其中跟骨第5跖骨角平均改善19.08°，距骨第1跖骨角平均改善22.30°，明显优于1991年McHale等［10］报道的距骨第1跖骨角改善9°，术后并发症出现率低。侧位X线片角度测量在统计学上没有显著性差异(P＞0.05)，其中距骨第1跖骨角平均改善1.16°，跟骨第1跖骨角改善1.08°。虽然中足旋后和高弓畸形改善无统计学意义，但是足外形改善获得家长及患儿肯定。
因此，内外跗骨楔形截骨并经楔骨横行截骨是治疗儿童僵硬性马蹄足畸形中的一种安全有效的方式。合并软组织松解等术式可以为僵硬性马蹄足患儿带来更好的足外形及足舒适度，以后联合其他截骨术式可以将侧位X线片上显示的足高弓内翻畸形改善更加彻底，为初治失败、畸形复发的马蹄足患儿带来福音。
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