约翰斯·霍普金斯大学医院骨科访学见闻(一)
                                                                             薛旭红（山西医科大学第二医院）  

       约翰斯·霍普金斯大学 (Johns Hopkins University,JHU)和约翰斯·霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital,JHH)分别创建于１８７６年和１８７９年,由美国巴尔的摩市银行家约翰斯·霍普金斯先生遗产捐赠７００万美元创立。约翰斯·霍普金斯大学医学院(Johns Hopkins Medical Institute,JHMI)创建于１８９３年,至今有着１２７年的历史,是现代西方医学教育的诞生地和变革引领者,现在已成为享誉国际的医学教育圣地。２０１９—２０２０年间,我有幸来到JHH 骨科进行为期１年的临床博士后学习。时光荏苒,１年的美国学习生活即将结束,回顾访学经历,JHU 的浓厚学风、严谨科研学术氛围及现代化先进技术给我留下了深刻的印象,指导教师的教诲和鼓励,使我在科研及临床工作方面受益良多,收获颇丰。现将自己赴美学习１年来的所见、所闻、所思、所想整理出来与同道分享,不妥之处还请大家批评指正。
１ Johns Hopkins大学、医院及医学院
       约翰斯·霍普金斯大学(JHU)是一所世界顶级的著名私立大学,美国第一所研究型大学,也是北美顶尖大学学术联盟美国大学协会的 １４所创始校之一.近几年 USNews美国大学排名中,JHU 排名第１０~１２名之间。JHU 尤其以医学、公共卫生、科学研究、国际关系及艺术等领域的卓越成就而闻名世界,医科与哈佛大学医学院比肩,公共卫生学院、护理学院、生物医学工程均排名全美第一,附属的JHH 更是连续18年排名全美第一,是每个临床医生心中的圣殿。JHU 的校训为拉丁文,出自《圣经·约翰福音》,“Veritas vos
 liberabit(the truth shall make you free)”,中文为“真理使你们得以自由”。目前,学校的教员与职工共有３８人获得过诺贝尔奖,其中诺贝尔医学生理学奖获得者占到半壁江山。
       JHU 主校区坐落在马里兰州巴尔的摩市北部风景如画的霍姆伍德。校园中绿树成荫的方形院、古典的 Georgia(乔治亚)红砖式建筑、开放型草地和运动场,在市中心区边缘营造出了田园式的怡人风景,校园里四通八达的小路把各幢大楼连成一片,宁静安谧,人文气息浓郁,素有巴尔的摩“精神首府”的雅称。其余校区则散落在巴尔的摩市不同区域以及附近城镇。主校区有着优雅的学习环境与浓厚的学术氛围,Peabody校区在有着“最美图 书 馆”之称的 GeorgePeabody(乔治·皮博迪)图书馆,古典的建筑风格彰显着图书馆非凡的格调,身处其中可以享受知识带来的快乐。除此之外，JHU 还有很多其他的图书馆、学习室，随处可见埋头读书和热烈讨论的学生们,任何来到这里的人都会被浓厚的学术氛围感染。我住在Homewood校区附近,经常会去BLC(broadviewlearningcommon)图书馆。图书馆分为四层，有专门的讨论室和独立自习室,环境优雅宜人,配备有沙发、移动白板等便于记录、学习、相互讨论,图书馆学习气氛浓厚，经常座无虚席,而且为２４h开放,有不少学生通宵达旦地刻苦学习。
       霍普金斯大学医院(JHH)位于美国马里兰州巴尔的摩市中心。JHH 连续 ２０余年(１９９１—２０１４)被《U.S.News & WorldReport》评为“全美最佳医院”,２０１８—２０１９年度“全美最佳医院之一”,综合排名第三,其中风湿科、内分泌科、神经科学、老年医学等排名全美第一.我所在的骨科全美排名第十。JHH 共有 ３０００ 余名员工,其中医生人数达 １７００ 余名,院内共有１０００多张床位.JHH 也是获得全国健康协会(nationalinstituteofhealth,NIH)经费资助最多的医院。JHH 曾开展全美第１例变性手术、第１例心脏搭桥、第１例新生儿“法洛氏四联症”手术,并已产生 ７位诺贝尔奖获得者。
       霍普金斯大学医学院(JHMI)是美国第一所开展研究生教育的医学院，成为日后许多医学教育机构的标杆。霍普金斯先生可能没有想到,捐款并以自己名字命名的医院和医学院能够成为世界最有名的医疗系统。一个多世纪以来,这里始终是美国立志从事医学工作的人心目中的学术圣殿。医学院诞生了２１位诺贝尔奖获奖者。在JHMI创始初期有四位伟大的医生为近现代美国医院及医学教育发展做出了卓越贡献,至今JHMI仍有许多建筑以他们命名,他们分别是William H.Welch,William Osler,WilliamS.Halsted和 Howard Kelly,被称为“医学四杰”。Welch建立了最早的医学生教育体系,创办了世界上第一所 Bloomberg公共卫生学院。Osler被誉为１９世纪临床医学之父，是JHH 第一位医师主管,建立了最早的住院医师培训制度,开创“床旁教学”,最先创建了住院医师培训计划,他是将医学生带出教室来到临床进行临床培训的第一人，强调临床教学与实验室研究相结合，被称为“现代医学之父”。Halsted创立了最早的外科住院医师培训制度,最早提倡使用外科手套，乳腺癌根治术、甲状腺切除术及疝修补术都以他的名字命名。Kelly最早建立妇产科学,他创立了妇科疾病的手术方法,并发明了许多妇科专用的医疗仪器,例如尿道膀胱镜等。
２ 我所了解的JHH 骨科
       JHH 骨科前身为 WilliamS.Baer医生于１９００年成立的骨科诊所,１９１４年第一位住院医师LewisC.Spencer毕业,此后每年培养一个骨科住院医师,一直到１９３１年 William 博士去世后 GeorgeE．Bennett医师接替 William 博士,开创了全美骨科住院医师及专科医师标准培训的先河。１９３７年全美骨科医师委员会认证的１５０名住院医师中,多达１/６是来自JHH 骨科。１９４７年,JBJS杂志创始人RobertW.Johnson Jr.接任JHH 住院医师培训主席。１９５３ 年,RobertA.Robinson博士受聘为JHH骨科全职教授,在他的领导下对JHH骨科住院医师培训制度进行了改革,包括增加名额、加强科学研究及各附属医院轮转等,这些制度一直延续至今。建科１００多年来,JHH 骨科培养出了无数骨科专家。漫步于骨科名家连廊,你会看到许多曾经只在教科书或文献中听过的骨科大家。有以其名来命名的疾病如 Jones 骨折和Bennett骨折,开创的手术方法如 Dr.Robinson开创的 ACDF术,发明的手术器械如 Brooks技术和现在小儿骨科主任Sponseller教授发明了S２AI螺钉,也有检查方法如 Thompson试验、Ferguson位相等,都出自这所历史悠久,久负盛名的医院——JohnsHopkinsHospital。
       目前JHH 仍为大骨科建制,包括创伤骨科、髋膝关节外科、肩肘关节外科、成人脊柱外科、小儿骨科、骨肿瘤、运动医学、手外科和足踝外科等亚专业。全科每周四上午有大查房,会定期邀请北美或其他地区骨科知名教授前来讲学,也有本科室教授专题讲座、各级住院医师自己的研究进展报告或者专题报告,有时候会持续１天,内容涵盖骨科各领域临床、科研及医学人文等诸多方面。例如邀请美国德州斯克瑞特医院(TSRH)医院儿童骨科 CharlesE.Johnston教授主讲综合征型脊柱畸形及髌骨脱位,Rush大学医学中心骨科JoshuaJ.Jacobs教授主讲关节假体磨损机理,Norton Leatherman脊柱中心 LeahY.Carreon教授主讲脊柱疾病临床研究方法、结果及注册策略等。每个月第１个周四安排有全科Mortality& Morbidity讨论,会依次将各组上个月发生的死亡病例、严重并发症及疑难复杂病例进行讨论,一般住院医师汇报病例及相关文献复习,组长一起回答 Faculty提出的问题并参与讨论,科主任进行点评。这些既促进了科室与医院内外相同或不同专业领域的交流,也满足了不同层次医生的兴趣点,更锻炼所有科室成员的表达能力和教学能力。全科大查房结束后全体住院医师移步骨科门诊会议室,进行一上午的基础理论学习、临床操作 workshop及题库练习等。各亚专业其余时间会有各种形式的学术交流,包括小讲课、查体示范、Journal club 及 Case discussion等。
       我的导师 Sponseller教授为JHH 小儿骨科主任,也是现任国际脊柱侧凸研究协会主席、JBJS副主编,在小儿骨科尤其是儿童脊柱畸形、重度腰椎滑脱、颈椎畸形,骨软骨发育不全、成骨不全、马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征、Loeys Dietz综合征(Johnshopkins首次发现)等各类罕见病、综合征型脊柱侧凸,脑瘫、脊髓脊膜膨出等神经肌肉型脊柱侧凸、膀胱外翻等方面有很深的造诣。早在２００７年,Sponseller教
授发明了骶２骶髂关节螺钉(S２AI螺钉)并在儿童脊柱畸形中予以应用,后由JHH 成人脊柱外科主任 Kebaish教授将S２AI螺钉应用于成人退变性脊柱畸形,解决了许多脊柱疾病远端铆定点不够坚强的难题。在JHH 这所从开始有美国医院排名以来连续２３年位居第一的医院,他担任小儿骨科主任超过了２５年,成为JHH 骨科任职时间最长的终身教授.从他身上,我重新认识到了医生的职业精神和态度,并且切身感受到了国内与世界一流医疗技术与服务水平间的差距。
３ 我所看到的JHH 小儿骨科医疗日常
       Sponseller教授周一、周四全天门诊,平均接诊 ４０~５０人,包括初诊、随访以及预约手术的患者。从早上７:３０开始,中午不休息,一直到下午５:００左右结束.你可能会说美国医生门诊不是就预约１０来个吗,教授怎么会看那么多呢?可以保证质量吗? 这也是我初次跟随导师初诊时的疑问。经过几次观察,我觉得 Sponseller教授预约患者较多的原因在于：(１)JHH 为全美乃至全球知名医院,好多疑难复杂罕见病例都集中于此地;(２)Sponseller教授为全美小儿骨科,尤其脊柱畸形领域知名专家,好多病患慕名而来,除了巴尔的摩所在的马里兰州,东海岸周边如华盛顿特区、弗吉尼亚州、宾夕法尼亚州和中西部地区,甚至中东地区、亚洲、欧洲都有患者前来就诊;(３)美国分级诊疗制度,对于脊柱畸形患儿,当地医疗机构推荐的也占不少比例。为了完成如此多的患者高质量诊治,Sponseller教授还拥有强大的门诊团队：包括１名科研助理,负责对随访病例资料管理,各类科研项目入组和电话提醒患者复诊,１名执业护士,1~2名住院医,１名第3~4年医学生,负责采集病史及病例记录,教授亲自查体、问诊及交流诊治建议;对预约手术的患者会详细讲解手术部位、大概所需时间、手术风险及术前注意事项,并签手术及输血知情同意书。这样Sponseller教授能够在４间诊室轮留看患者;另有２名引导护士和２名放射技师配合,１名矫形支具师和１名石膏技师协助进行支具石膏固定及调整,从而完成两个门诊日每天５０例左右的门诊量。他的门诊量位居JHH骨科第一位,同时保持着非常高的患者满意度,这当然与国内同样的门诊量不可同日而语,而完备的辅助团队更令人羡慕向往。
       Sponseller教授每周３个手术日,需要完成１５台左右大型手术,包括５~６台各种类型的脊柱畸形,其中有半数是翻修或重度畸形等高难度手术.此外还有儿童及青少年腰椎滑脱、腰椎狭部裂、儿童上颈椎畸形、骨软骨发育不全胸椎管狭窄等;还有一些关节四肢畸形如髋关节发育不良、髌骨脱位、髋内翻、膝内外翻、马蹄内翻足畸形等,部分四肢骨折、髋“人”字石膏以及脊柱侧凸系列石膏等,有时会协助神经外科治疗脑脊膜膨出、脊髓脊膜膨出等。
       Sponseller教授每天６:００便开始了科室业务学习,６:４０急诊交班,７:００查房,７:３０手术室的第一台手术便已经准备就绪可以开始。小儿骨科学术活动安排：周一通常为教授及Faculty按疾病分类轮流讲授儿童骨科疾病,周二总住院或助理教授床旁教学,周三为 Fellow、Residents、Medical student讲座及文献复习,周四全科大查房;周五为病例讨论会,每周五早上负责安排预约手术的秘书会将下周手术的安排公布,患者的所有术前检查均已经在门诊完成,住院医师则会将每一位患者详尽的资料在小儿骨科晨会上提交讨论,决定手术方案。
４ 我所了解的美国住院医师培训制度
       美国住院医师培训制度的创始人Osler博士曾经说过:“He who studies medicine without books sails an uncharted sea,but he who studies medicine without patients does not go to sea at all(学医没有书本就像失去航海图在大海中漂流,而没有患者的学习则如同学习航海却从未出海航行)”。在美国从读书到获得注册医师资格的道路漫长而艰辛,其过程大致包括三个阶段：(１)本科生教育,本科学习(４年)取得学士学位;(２)医学生教育,医学院２年基础及２年临床学习);(３)毕业后医学教育,住院医师培训３~７年及专科医师培训２~３年。
       住院医师基本培训技能包括医学知识(medical knowledge)、患者关爱(patientcare)、职业素养(professionalism)、人际沟通技能(interpersonal and communication skill)、实践中学习和提高(practice-based learning and improvement)、整体观念实践(system-based practice)。而这六项技能要求都会具体体现在每年的住院医师教学和考核中。
       骨科住院医师培训(residents):医学院学习第４年开始Match成功后到各培训基地,总培训时间为５年,称之为第１年住院 医,第２年住院医等,第5年可以申请总住院医师(chief resident)。培训方式包括:(１)亚专科轮转.创伤、脊柱、关节、小儿骨科、运动医学、足踝、手显微外科、骨肿瘤等各亚专业轮转;３周为１个周期,循环轮转,各亚专业组会有不同年级住院医师安排,负责病房患者管理,急诊值班,参与手术,跟教授门诊等。(２)课堂教学。每天上午６:００~６:４５的 morning conference,每周四上午９~１２的ground round。形式多样,包括各亚专业教授理论知识讲解、临床病例讨论、Workshop、Orthobullets题库问题回答、住院医师学习汇报、科研项目交流等。(３)住院医师汇报。每月第１个周四M&M meeting疑难或死亡病例汇报,每周各亚专业有Journal Club,提前准备,分组讨论,最后教授点评。(４)科研训练。尽管住培学员没有发表科研论文的毕业要求,但在JHH 骨科的 Residents都有参与各项研究包括临床和基础研究。而
且定期组织讨论汇报,并在骨科或各亚专业期刊(如JBJS、Spine、CORR等)发表高质量论文。
       美国的住院医师非常辛苦,除了值夜班常住医院外,几乎每天凌晨４:３０就得赶到病房开始一天的工作;书写病历记录,安排当天出入院患者,准备晨会汇报等一系列工作,６:００开始集体学习,随后查房、上手术等。手术完毕后准备第２天的患者谈话、病情告知、伤口换药等,通常忙到深夜才能回家。JHH 的住院医师培训非常严格规范,以骨科为例,每天上午６:００~７:３０都会有不同亚专业授课。能在这里完成培训的骨科医师,无论在基础理论知识,还是临床实践技能和科研能力,均能达到较高水平,为日后职业生涯奠定良好的基石。
       为期１年的学习生涯短暂而充实,使我对美国医学教育、医师培养、顶尖医院临床及科研水平、社会文化等有了初步了解,同时英语听说能力有了较大提高,更重要的是开阔了眼界,知道了自身的不足与未来努力的方向。“遇到问题,追本溯源,找到解决问题的方法”,希望这一年养成的科研和学习习惯可以受益终生,我想这也是访学的意义所在。