从手术、院感、教学、医患沟通等方面看美国医疗
                                                            王国伟（山东省立第三医院关节外科）

１ CAOS-AAHKS项目和美国进修中心
       2018年４~７月,在中国医师协会骨科分会(Chineseas association of orthopaedic surgeons,CAOS)、美国髋膝关节外科医师协会(American association of hip and knee surgeons,
AAHKS)和院领导、科主任、同事们的支持下,我通过层层选拔,最终在全国骨科年会(CAOS２０１７)上顺利通过 AAHKS和 CAOS面试,很幸运作为山东省２０１７及２０１８年度唯一入选CAOS-AAHKS fellowship海外精英计划的医师,应邀去美国顶级骨科中心交流学习,参加查房、手术、尸体解剖、病
例讨论及讲座,较深入地了解当前美国关节外科的技术情况和医疗现状,并在顺利完成学习后,得到了教授的好评,被教授和中国医师协会分别授予中心和 CAOS-AAHKS主席签发的证书(AAHKS是全球最有影响力的的关节外科学会,隶属于美国骨科医师学会)。
       在这次赴美学习中,我跟随教授,先后被安排到JIS骨科医院、NASH 手 术 中 心、WFSS 日 间 手 术 中 心 和 Mount Carmel医院,４月２日晚上抵达俄亥俄州,时差还没有倒过来,我就加入了繁忙、有序、高效的 JIS工作生活中了。Rothman-Renawat fellowship项目为全球最顶级的关节外科培训项目(对准欧洲、北美),此项目也在JIS中心进行,我在Lombardi教授的指导下全程参与了其中的会议、Cadaver Lab(尸体实验室)及手术观摩、医院文化参观。
       JIS医院位于美国俄亥俄州首府哥伦布市中心以北约１０余分钟车程的地方,“哥村”是一座静谧美丽的小城,整个医院都坐落在森林里,风景美丽,医院布局合理。JIS是 CA-OS-AAHKS fellowship 的培训基地，同时也是 Rothman-Renawat fellowship项目的培训中心；科室由 Prof.Dr.Adoph.V.Lombardi,keineithG.Berend、Morris等多名医生组成。其中 Lombardi教授和 Berend医生都是北美关节外科 TOP２０医生之一。JIS骨科医院是美国重要的关节置换中心，承担
了美国中部及中东部大部分地区的关节置换手术.我的指导老师 Dr．Lombardi教授是美国髋关节学会主席和侯任膝关节学会的主席,还是 Vanguard膝关节的主要设计者。JIS中心和教授本人还连续多年承担了 Oxford Knee Course(牛津单髁置换课程)的全美教学工作。和我同期学习的还有来自于英国剑桥大学、德国、伊朗及美国其他地区的学者。我们的指导教授 Dr．Lombardi主要承担科室疑难病例的关节置换手术、翻修手术和综合治疗,承担每周一次的门诊,其余４天工作日都是排得满满的关节手术,其中主要是关节置换和翻修手术，Dr．Lombardi的年手术量在２４００台以上。整个围手术期团队管理高效而有序,骨科医 院整体床位 １００张;其中attending doctor(主治医生)７人、PA(手术医生助理)４人;PAＧstudent(手术医生助理实习生)及同期在院访学的fellow 等数人.我跟随教授进行了系统的关节置换、查房、病历讨论及尸体解剖学习,跟随教授进行了牛津单髁置换课程学习,受益良多。
２ 门诊、手术室和工作流程
       JIS的门诊诊室在医疗中心的二楼,诊室环境整洁、整齐，布局合理，隐私保护性很好。Dr．Lombardi的声誉极佳，每周预约的病人都有来自于全美国各州及其他国家的病人;还有来自于 Rushmedicalcenter(拉什医学中心)和 Rothman医院转介绍过来的患者.还有好多病人一开口就是“我的姥爷、我的妈妈都是您做的手术,所以我现在关节疼痛就直接来找您了”.教授查看门诊病人时,进门先和患者及家属握手,询问老年或高龄患者时会问“How younger areyou?”,而回避提问“How old are you?”,以避免给患者心理上带来不适。美国人体质严重肥胖、超重的病人很多,教授会避免使用“fat、huge”(肥胖、巨大)等词.查房时非常注意保护患者隐私，对于有些宗教人士或有特殊需求的人士,会单独进行查房,改善患者就医感受.教授对于患者病情、治疗方案及预后讲解细致、深入，用关节疾病及手术彩色图谱做示范，患者易于理解。教授言语亲切,言谈幽默,患者及家属如沐春风。在患者方面,绝大部分都对医生相当地信任,医患矛盾相对较少,而且医疗费用基本都能够insurance coverage(达到保险覆盖)。
       我跟随教授开始了３个月繁忙的美国学习生活.每天工作紧张、充实而有趣。手术日我一般早晨５点就起床,５:３０用完早餐后赶往医院，教授每天６点查房,６:３０已经开始一天繁忙的手术了.这里的日间关节置换手术量很大,手术精湛自不必说,整个手术、医疗及团队工作流畅、高效。教授和其他主刀医生负责手术实施;所有患者的门诊预约、检查预约、手术预约、门诊复查由２０个人成的 scheduleteam(预约团队)完成；患者术前的评估、诊治和术后的治疗由患者的 medicalteam(医疗团队)实施评估、完成治疗,并和fellow 紧密合作,在高效、有序的工作基础上,进一步为患者的医疗安全提供足够保障。手术期整个团队管理高效而有序.
       手术室布局合理、配置齐全,我参加的手术主要在 WFSS和 NASH 两个中心进行.每一个手术间内都有单独的store equipment(设备存储室)及sterile room(无菌物品室),取相关手术器械较为方便,与国内普通手术间不同,不需要手术期间巡回护士反复出去找器械延误手术时间。美国人力资源较为昂贵,能使用器械或自动器械的尽量不用人工，手术中使用很多器械大大节省了人力物力，提高了手术安全。举例来说,比如直接前侧入路手术的股骨牵引器械,设计精妙,一方面能节约两个助手手法摆体位固定,一方面用器械固定使股骨固定更稳定,有利于股骨假体的植入,减少手术中股骨假体周围骨折的发生。
３  进修学习感受
       Dr.Lombardi 教授手术量很大,每天１０~１２台左右,包括常规的髋膝关节置换手术和翻修手术,采取平卧位手术的方式，直接前侧入路和直接外侧微创入路,手术切口小、出血量小。教授进行每个髋膝关节置换的手术方式、入路是规范统一的,乃至于手术剥离中哪个层次用什么编号的拉钩都是固定的,术前模板测量、术中透视时间次数等都是固定的,操作严谨、规范，除非有循证医学的证据,否则不随便改动。所以上台的fellow、PA 和手术护士配合起来相当娴熟,通常教授不用说话,器械已经准备好了。而 PA 作为手术助手全程参与,因团队固定且前期经过专业培训,所以手术团队合作尤为高效;与国内不同的还有,术中所有骨水泥制备、假体准备、骨水泥间隔器制备、前交叉韧带手术移植肌腱制备等均由手术专业护士独自完成,过程熟练准确.整个手术过程实现了团队合作协调；手术高度程序化操作,过程严谨、快速、高效,从而大大缩短手术时间,降低手术风险,提高了手术效率。复杂关节翻修手术及髌股关节置换手术的患者通常采用有限元模型和３D打印模型的方法进行术前模拟,经过术前的测量和模拟,术中植入假体更为准确和快速。
       院感防控方面,所有上台人员均带含 Helmet头戴装置的全无菌防护服,并戴过膝的长腿鞋套;消毒过程严格而高效.为保持手术过程严格无菌及预防医源性感染，术中THA 患者的术侧下肢戴４层stocking(无菌长袜),每次进行脱位复位操作后去除外层.翻修手术后医生和患者走不同的通道,换衣服、鞋子并经重新消毒后方才可以重新进入手术室。正因为美国医护人员无菌观念较强，在抗菌药物应用方面,美国医生并不依赖于抗生素，抗生素的应用较为规范。对于常规关节置换患者一律应用一剂抗生素,在术前麻醉诱导期实施,手术时间很少超过３h,所以一般不追加抗生素；感染风险高危的患者术中外用万古霉素１g;高风险患者需
要口服 Keflex(头孢菌素)１~３d。翻修手术(松动＋感染＋mechanical disorder机械故障)患者常规均给予万古霉素外用；感染翻修的患者术后需要６周的抗菌药物治疗。
       关节置换患者围手术期管理安全、高效而有序。WFSS为日间关节手术中心，对于常规关节置换病人,常规的全膝置换、单髁置换、全髋置换(DAA 入路ＧASI)一般当天上午手术,下午就出院了,这是目前国内所有医院都望尘莫及的。患者恢复快,手术当天下地，关节置换病人一律皮内缝合,刀口表面涂抹防水凝胶 Dermabond,术后２~３d即可洗澡，对于患者较为方便。常规全膝置换及全髋置换手术患者一般不放置引流，翻修手术患者放置引流,单髁置换手术患者放引流当日拔除。患者通过 HealthLoop系统可完成对伤口照片的上传。通常术后当日或次日早晨复查一次血化验,随访时无指证一般不再做血液化验复查.因为术中损伤较小,术后即刻下地负重.
       预防下肢深静脉血栓方面,与国内不尽相同：关节置换患者非手术侧下肢术前一律给予外用弹力袜、术中间歇加压装置预防术中早期 DVT 发生。抗凝治疗同国内指南一样,采取一般预防 (弹力袜等)、物理预防 (间歇充气加压治疗等),术后常规操作。下肢关节置换患者的抗凝治疗与国内不同,一般只给予小剂量阿司匹林(８１mg，每天2次）口服6周的治疗,结合弹力袜、间歇充气挤压装置等治疗，通常不会常规应用低分子肝素而增加出血风险.但是对于那些血栓风险高危的患者,如下肢深静脉血栓、肺栓塞病史、家族史、体重指数＞４０kg/m２ 等患者，他们会给予常规低分子肝素预防血栓。JIS团队进行了大宗病例研究并发表论文,应用阿司匹林和依诺肝素预防 DVT,血栓风险发生率差异无统计学意义。
       人工智能的广泛应用使日间关节置换手术的运行和加速康复外科的应用更为安全、高效,患者的术前评估、术后上传伤口训练、自我评分和下肢深静脉血栓及感染预警、皮肤清洁乃至睡眠指导等都在患者主动参与下经人工智能和手术医师完成互动.目前国内所有医院均无法做到日间关节手术,但加速康复外科和人工智能的应用这一定是未来医疗发展的方向。而且在我们国家未来将实行按病种付费制度,在保证患者安全的情况下尽量加快病床轮转、创造更多利润可能是将来医院和医疗发展的必然要求。
       加速康复外科是关节外科学科发展的方向,除了提高医师的手术技术水平外,同样离不开麻醉科、疼痛科和康复科等科室的参与。麻醉科术前和围手术期参与患者的加速康复外科治疗,包含液体复苏、超前镇痛、多模式镇痛，术中患者体温和血压稳定、处于“冬眠状态”,减少了围术期输血率；围手术期的镇痛方案均采用多模式镇痛、多阶梯镇痛的方法。麻醉及镇痛均采用全麻＋神经阻滞(股神经阻滞、收肌管阻滞、膝关节后囊阻滞)＋局部cocktail(鸡尾酒)注射的方法进行.患者术后锻炼发生严重疼痛时,疼痛科医师会再次给予神经阻滞。术前给予口服药物超前镇痛,术后会根据患者具体情况，给予非甾体抗炎药、曲马多、奥施康定等多阶梯镇痛治疗。关节置换的患者围手术期疼痛不明显，康复锻炼依从性较好。术后康复治疗在医院的 Novecare中心进行，包括冷敷、物理治疗、超声治疗及其他康复治疗，一般在４周左右。通常，患者出院后由随访医生开具康复治疗计划,包括物理疗法、冷热敷、功能锻炼、超声治疗等措施。患者一般不进行持续被动训练，仅关节黏连较为严重的患者在手术当天实施持续被动训练。