实用骨科杂志

纽约大学关节病医院、特种外科医院和贝斯—以色列医院留学见闻
王先泉
(山东省立医院骨关节外科， 250021)

   我是山东省立医院骨关节外科的王先泉医生，我有幸入选山东省第六批高层次卫生科技人才赴境外培训项目，并于2013年6月至11月去美国进修学习。留美期间我去了三家医院：纽约大学关节病医院(NYU hospital for joint diseases，HJD)，美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)和贝斯—以色列医院(Beth Israel Hospital)。留美期间，收获颇丰，这里逐一介绍。
1 纽约大学关节病医院
   根据美国新闻与世界报道(US News World Report)的排名，该医院在骨科专业排名第5，每年关节置换的数量在3000台以上。我师从Joseph D.Zuckerman、Richard Iorio、Scott E.Marwin、Steven A.Stuchin、 James D.Slover、Justin G.Lamont，Claudette M.Lajam等教授。Zuckerman教授是该医院的院长，同时也是美国骨科学会(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)的前主席，德高望重，专业为人工髋、膝、肩关节置换，尤其擅长肩关节置换，是美国精技(Exactech Inc)肩关节假体的主要设计者。我在该医院的工作包括在手术室参观手术、跟随教授看门诊和病房查房等，其中最主要的工作是参观手术。我参观学习了导航下的关节置换术、机器人辅助关节置换术、髋关节表面置换术、微创前方入路全髋关节置换术、髌股关节置换术、常规与反式肩关节置换术、踝关节置换术、桡骨小头置换术、同种异体软骨移植术等手术。学习期间我参观了100多个教授的手术，了解了不同的学术流派、手术技术和技巧。学习了这些教授的优点，并吸取了这些教授在手术中的教训。
   该医院在规章制度和习惯方面也有许多值得我们学习和借鉴的地方。这些制度涉及医疗、护理、协作、消防等方面，可以最大程度的保证患者的安全。例如，手术前在患侧肢体上标记手术部位。在手术开始前，由主刀大夫与巡回护士共同核对患者的姓名、性别、出生年月、社保号、诊断、手术部位和方式等信息，防止出现差错。在书写病历等医疗文书时，为避免发生误解，规定了不能缩写的词汇。总结了看起来和听起来相似的词汇和短语，以避免在处理或执行医嘱时混淆。提示员工总结每天发现的潜在问题、风险和隐患，鼓励员工提出解决问题的措施。患者在手术前7天左右做完术前检查，手术的当天住院，术后第1～2天出院，提高了床位利用率，节约了住院费用和医疗资源。一些在中国需要住院的手术，例如膝关节镜下半月板切除手术和前交叉韧带重建手术，在美国是门诊手术，不需要住院。在手术时，未手术的肢体捆绑AV泵，减少了深静脉血栓的风险。门诊患者全部预约，患者在预约的时间到达医院，这样就减少了患者长时间排队等现象。每个医生都有2～3个位置相邻的诊室用来看病，门诊护士安排患者在自己的房间换上一次性短裤等待医生，减少了医生等待患者更衣的时间，同时也保护了患者的隐私。而在国内只有1个诊室，医生需要等待患者脱掉衣服然后查体，浪费了大量宝贵的时间，同时许多患者挤在一个房间里，无法保障患者的隐私。检查床的头侧有成卷的纸，纸的宽度与床的宽度相同，每检查完一个患者就撕掉一段纸，更换新的纸，即节约了费用(比一次性床单便宜)，又节省了时间。
   行关节置换手术时手术医生必须穿戴太空服，这样手术医生的肩部以上和背部都是无菌区，能够最大程度的减少术中污染，减少感染等并发症。手术过程中在患者的躯干上面覆盖可以调节温度的加热气垫，避免手术过程中患者低体温或术后感冒。
   在常规手术方面，他们的很多做法与我们不一样，当然他们的做法也不一定最好，也可能是许多因素综合作用的结果。例如，在麻醉方面，关节置换手术他们主要采用腰麻，关节镜手术主要采用全麻，与我们的做法相反。而且他们打腰麻时患者采取坐位，我们采用侧卧位。在全髋关节置换手术中全部采用金属对高交联聚乙烯内衬的组合，而国内多数患者采用陶瓷对陶瓷的组合。全髋关节置换术在髋臼侧常规用螺钉固定，而我国则用螺钉固定的很少。很多医生喜欢用将不同公司的髋臼侧假体和股骨假体混合使用，例如髋臼侧用Zimmer假体，股骨柄用Stryker假体。行膝关节置换术时常规置换髌骨，而国内一般不置换髌骨。对患侧肢体长度的控制非常严格，Dr.Steven A Stuchin用一种特殊的器械，可以使全髋关节置换手术后双下肢长度的差异控制在5 mm以内。膝关节置换和髋关节置换术中采用鸡尾酒注射疗法，能够减少术后疼痛。在手术室走廊中的显示屏显示每台手术患者的名字、手术方式、房间号、主刀医师以及目前处于哪个阶段，是在术前准备、麻醉、手术过程中、术后第一阶段、第二阶段、已经出院或已经回病房，一目了然。
   积极参加学术讲座。该医院每周一早晨为病例讨论时间，周三早晨为讲座时间。病例讨论和讲座从早晨6:30开始，集体讨论下一周的手术并制定手术方案。讲座涉及关节、脊柱、运动医学、创伤等专业，经常请美国或其他国家的这方面的顶级专家和教授来这里讲课和进行学术交流。在医院的图书馆阅读了很多英文原版骨科教科书，并看了许多骨科手术录像。
   在参观了50余台肩关节置换手术的基础上，还参加了为期2d的全肩关节置换的学习班，并去美国最早的公立医院－贝尔维尤医疗中心(Bellevue Hospital Center)的解剖学实验室，在新鲜尸体上模拟常规与反式全肩关节置换术。

2 纽约特种外科医院
    根据美国新闻与世界报道(US News World Report)，该医院的骨科专业连续多年排名第1，每年完成关节置换术9 000余台次，运动医学手术7 000余台，关节置换和运动医学手术数量与质量多年稳居全球第一。该医院是已故“人工膝关节置换之父”John N.Insall所在的医院，是现代膝关节置换技术的发源地，有很多国际著名大师级人物，许多教授是目前使用的人工关节置换器械的主要设计者，现在世界上应用最广泛的HSS膝关节评分标准就是他们制定的。在该医院我参观了Thomas P.Sculco、Chitranjan S.Ranawat、Steven B.Haas、Russell E.Windsor、Edwin P.Su、David J.Mayman、Seth A.Jerabek、Sabrina M.Strickland等教授的手术。在该医院我参观学习了人工膝关节置换与翻修术、人工髋关节置换与翻修术、前交叉韧带重建手术、导航下的人工髋、膝关节置换术、髌股关节置换术等手术。
   每间手术室里都有许多块相同大小的有机玻璃制成的平板，平板可以在天花板上的滑轨上面滑动，平时这些有机玻璃板叠放在一起，不占空间，铺单完成开始手术前，将有机玻璃板沿滑轨推出，拼合成有机玻璃小屋，参观者只能在小屋外远离手术者的地方参观手术，最大程度的减少了感染的发生率。当然，如果参观者看不清楚的话，也可以通过电视显示屏参观手术。HSS供应室堪称世界上最复杂、最先进的供应室，很多时候每天都有40多台关节置换手术，每台手术需要3～4个手术器械盒，翻修手术可能用到10个以上的手术器械盒，同时每个手术医生有不同的习惯，有自己专属的手术器械盒，每天几百盒器械的清洗、挑出并补充损坏的器械、消毒、包装、在合适的时间送到指定的手术间等都不是简单的事情。他们有先进的计算机追踪系统，每盒器械都有一个扫描码，到了一个地方就扫一下条形码，这样就能够知道每盒器械现在在什么地方，避免了找不到器械的现象。
    纽约特种外科医院的手术技术非常规范，在全髋关节置换术的术前计划等方面，利用软件或手工进行模板测量，术前就基本决定了假体的型号，结合术中测量，能够在手术中准确的控制肢体的长度和偏距。
    我有幸跟随该院外科主任Dr.Sculco上台参加手术，并得到他的言传身教，受益匪浅。他做了很多高难度的关节翻修手术，例如人工膝关节置换术后股骨髁上骨折内固定失败的重建是个非常棘手的难题，他利用股骨下端组合式假体重建膝关节获得成功。找他做手术的患者不局限于美国各地，也有来自世界各地的患者。
    Chitranjan S.Ranawat教授是美国强生膝关节假体的主要设计者，和现代膝关节置换技术的创立者，曾是美国髋关节学会的主席，同时在很多国际骨科学术组织担任职务。他在行全膝关节置换术时利用低压麻醉，让麻醉师将患者的血压控制在90／60以下，手术时出血很少，由于没有止血带造成的股四头肌损伤，所以患者康复非常的快。
    Edwin P.Su医生的父母来自台湾，他出生在美国，是哈佛大学的高材生，会说一点中文，他擅长髋关节表面置换术，每年髋关节表面置换术的手术量在北美排前三位。患者手术后的髋关节活动度非常好，患者非常满意。他也做前路微创全髋关节置换术和导航辅助下的人工全髋、全膝关节置换术。我也跟随他上台参加了髋关节表面置换术。
    HSS是膝关节置换技术的发源地，代表着人工关节置换和运动医学领域的世界最高水平，是骨科的“麦加”。由于全球想去HSS进修学习的医生太多，并不是所有想去该医院进修学习的医生都能如愿，该医院对申请者的英语等条件要求很高，只有很少的申请者可以进入该医院学习。

3 贝斯－以色列医院
该医院隶属于纽约西奈山医院集团，也是纽约市非常好的医院，每年关节置换手术量大约2 000台次左右。我得到了Donald M.Kastenbaum教授耐心、细致的指导。该医院也有有机玻璃小屋，亚裔工作人员非常多，他的助理就是台湾人，汉语讲的很好。Dr.Kastenbaum也让他的秘书带领我参观了病房、供应室、餐厅等处。对我印象最深的是，在每层病房都有康复室，方便了患者。在康复室里有楼梯、浴盆、马桶等模仿家庭里有的设施，这样就能够指导患者在手术后如何在家里进行上楼梯、洗澡和大小便等活动。
通过在美国半年的学习，我收获非常大，感触非常深，有很多值得我们学习和改进的地方。高科技在美国医院中的应用，例如机器人技术比我们领先很多。另外感觉手术工具应有尽有，手术台上需要的，都可以拿到，关节假体多数也是最新一代的。因此，我们需要不懈的努力，赶超世界先进水平，更好的造福于人民。